اطلاعیه های دارویی  

در ماه مبارک رمضان گرفتن روزه برای تمام مسلمانان به سن تکلیف رسیده و سالم واجب می باشد. در کشور ما با دارا بودن بیش از هفتاد میلیون جمعیت مسلمان بررسی اثرات روزه بر سلامت فردی و اجتماعی از اهمیت ویژه ای برخوردار می باشد و توجه خاصی را طلب می کند. 

 در این ماه تغییرات بسیار زیادی در چرخه سیرکادین و فرآیند های فیزیولوژیک بدن رخ می دهد که این امر تاثیرات زیادی بر روی وضعیت بیماری ودارو درمانی افراد می گذارد. در کشور ما به علت وجود آداب و سنن متنوع و شرایط آب و هوایی مختلف تعیین دقیق عادت های غذایی و الگوهای خواب و بیداری کار مشکلی می باشد ولی به صورت عام در ماه رمضان دو وعده غذایی اصلی در موقع سحر و افطار خورده می شود. در برخی خانواده ها یک وعده شام مجزا هم خورده می شود. وعده سحر هم در اکثر خانواده های ایرانی قبل از اذان صبح و در مواردی قبل از خواب شب میل می شود. وعده های غذایی ماه رمضان اکثرا حاوی مقادیر بالای کربوهیدرات و چربی است و در وعده های حجیم خورده می شود که می تواند تاثیرات شدیدی بر کینتیک و متابولیسم داروها بگذارد. همچنین تغییرات فیزیولوژیک حاصل از این تغییرات در روش زندگی می تواند بر وخامت بیماریهای مزمن مانند دیابت,زخم معده, نارسایی کلیه و فشار خون اثرگذار باشد.

مرکز اطلاع رسانی دارو و سموم با توجه به رسالت خود  در راستای ارتقا سطح سلامت جامعه می تواند با توصیه های ساده اما کار آمد در زمینه مصرف داروها و شرایط بیمارهای مزمن به مومنین و مومنات در ماه مبارک می تواند علاوه بر برخوردار شدن از اجر معنوی باعث کاهش هزینه های درمان و افزایش سطح سلامت فرد و جامعه گردد. در دین مقدس اسلام شرایط خاصی برای افراد بیمار و ناتوان در نظر گرفته شده است. در این میان بسیاری از بیماران به علت اعتقادات عمیق و ایمان قلبی آرزوی فیض بردن از این ضیافت الهی را دارند. همچنین در مطالعات انجام شده نشان داده بسیاری از افرادی که شرع به آنها اجازه می دهد روزه خود را به زمان دیگری موکول کنند به این امرتمایلی ندارند و می خواهند همراه با اعضای خانواده خود در این ضیافت الهی شرکت کنند و مایل به عدم همراهی با خواهران و برادرن دینی خود نیستند. گرفتن روزه برای این افراد بدون مشورت با پزشک معالج می تواند تبعاتی را در پی داشته باشد که به سادگی می توان از آن پیشگیری کرد.

طبق تحقیقات انجام شده در سایر کشورهای مسلمان حدود 58% بیماران در ماه مبارک اقدام به تغییر خود سرانه رژیم دارویی خود می کنند که از این میان 43% اقدام به قطع درمان کرده اند. 10% تغییر ساعت مصرف را در پیش گرفتند و 5 % باقیمانده تمام داروهای خود را به صورت یک وعده در روز مصرف کرده اند. تمامی این اقدمات می تواند شدیدا سلامت بیماران را مورد تهدید قرار دهد. در صورتی که با تنظیم رژیم دارویی می توان به اکثر این بیماران کمک کرد تا ضمن حفظ سلامتی از این ضیافت الهی هم فیض ببرند.

در ادامه ابتدا به توصیه های کلی در مورد رژیم دارویی می پردازیم سپس بیماریهای مزمن شایع را به صورت مورد به مورد بررسی می کنیم.

راه تجویز:

در این مورد ابتدا با توجه به اطلاعاتی که از خود فرد در مورد راههای تجویز دارو که از نظر مرجع تقلید فرد سوال کننده باطل کننده روزه می باشند یا نمی باشند و مقایسه آنها با گزینه های درمانی موجود می توان با توصیه به تغییر راه تجویز مشکل را بر طرف کرد. هرچند که در مورد بسیاری از بیماریها و داروها راه های انتخاب زیادی باقی نمی ماند و معمولا باید رژیم دارویی فرد تنظیم شود.

زمان بندی تجویز دارو:

ابتدا توجه شما را به این نکته جلب می کنم که تغییرات فیزیولوژیک در ماه مبارک با پایان ماه خاتمه نمی یابد و به طور معمول حدود 10 روز طول می کشد تا بدن به وضعیت قبل ماه مبارک باز گردد. این نکته در ابتدای ماه مبارک نیز حائز اهمیت است و همین زمان هم طول می کشد تا بدن با وضعیت جدید وفق یابد. بنابر این در توصیه به همکاران گروه پزشکی توصیه شود بررسی وضعیت بیمار حدود 10 روز بعد از شروع روزه گیری و 10 روز پس از پایان کمک کننده می باشد. تغییر رژیم دارویی را قبل از شروع ماه آغاز کرده و تا مدتی پس از آن ادامه یابد. تغییرات رژیم غذایی قبل و بعد ماه رمضان برای افراد بیمار باید به آرامی صورت گیرد. می توان به بیمار توصیه کرد که از قبل شروع ماه مبارک وعده عصرانه به رژیم غذایی خود اضافه کرده و صبحانه را زودتر میل کند کم کم با کاهش حجم وعده میان روز و افزایش صبحانه و عصرانه بدن خود را اماده کند. با توجه به اینکه اکثر داروها به خصوص داروهای خوراکی فقط در فاصله افطار تا سحر می توانند مصرف شوند تغییر در رژیم دارویی بسیاری از بیماران الزامی است. با توجه به این موضوع رژیم های یک بار در روز و دو بار در روز بیشترین کاربرد را در مبارک دارند که در ادامه بررسی می شوند.

رژیم یک بار در روز:

ساده ترین حالت مصرف دارو به صورت یکبار در روز موقع افطار می باشد. ولی باید توجه داشت که در مورد برخی از دارو ها این تغییر می تواند به تغییر در اثر بخشی و یا تحمل بیمار نسبت به دارو منجر شود. اثر بخشی و سمیت بسیاری از داروها وابسته به زمان مصرف دارو بر اساس ریتم فیزیولوژیک, بیو شیمیایی و رفتاری بیمار می باشد. این تغییرات باید در تنظیم رژیم دارویی بیمار مورد توجه قرار گیرد.(جدول 1)

اینها چند مثال از وابستگی زمان مصرف به اثر بخشی دارو می باشند و اهمیت این قضیه را گوشزد میکند. در مطالعه ای در مورد فارماکوکینتیک تئوفیلین در ماه رمضان نشان داده شد که جذب دارو در صورت مصرف بعد از افطار نسبت به مصرف بعد از سحر به صورت واضحی کاهش می یابد در حالی که اثربخشی آن در صورت مصرف بعد از سحر کاهش نشان می دهد به همین دلیل پزشک معالج باید قبل از شروع ماه باید بررسی های لازم را انجام دهد.

بررسی مشابهی در مورد والپروئیک اسید انجام شده است. در این مطالعه نشان داده شد که مصرف والپروئیک اسید در ساعت 8 شب(بعد افطار) باعث تاخیر در جذب و مصرف 5 صبح(بعد سحر) باعث کاهش نیمه عمر حذف داور نسبت به مصرف در همین زمان بدون روزه گرفتن میشود.

با توجه به مثالهای زده شده تنظیم دوز دارو و انتخاب زمان مناسب در ماه رمضان دقت ویزه ای را طلب می- کند و نباید برای قضاوت به معیارهای فیزیولوژیک عادی در زمان های غیر ماه مبارک تکیه کرد.

رژیم 2 بار در روز:

با توجه به این نکات که ساعات روزه گیری با توجه به فصل و منطقه جغرافیایی متفاوت می باشد و حتی در طول ماه مبارک هم فاصله زمانی افطار و سحر تفاوت می کند و اینکه فواصل سحر تا افطار و بالعکس یکسان نیست تنظیم یک رژیم دقیق بر این اساس کار بسیار مشکلی می باشد. تغییرات زمان مصرف دارو در ماه مبارک و همچنین تغییرات الگوی مصرف غذا در این ماه می تواند تغییرات شدیدی بر روی پروفایل غلظت پلاسمایی و در نتیجه اثر بخشی و تحمل دارو ایجاد کند. این مشکلات به خصوص در مورد داروهای دارای پنجره درمانی باریک بسیار حائز اهمیت می باشد.

در یک تحقیق انجام شده در خارج از ایران بیماران که داروی تئوفیلین آهسته رهشی را که به صورت 2 بار در روز مصرف می شد را در همان زمان در ماه مبارک و 1 ماه بعد از اتمام ماه مبارک دریافت کردند. در این تحقیق نشان داده شد که مصرف دارو به صورت 2 بار در روز عوارض گوارشی بیشتری و اثر بخشی کمتری نسبت به زمان عادی دارد و محققان توصیه کردند در این مورد مصرف یک بار در روز ارجح می باشد.

به طور کلی در ماه مبارک با توجه به وضعیت خاص این ماه فرآورده های جدید تر آهسته رهش به صورت یک بار در روز به فرآورده های 2 بار در روز ترجیح دارند. در صورت در دسترس نبودن فراورده آهسته رهش می توان از داروهای مشابه از همان خانواده و در صورت در دسترس نبودن با همان مکانیسم استفاده کرد. به عنوان مثال می توان داروی ایبوپروفن با نیمه عمر 2-3 ساعت را با ناپروکسن با نیمه عمر 12-15 ساعت  و به صورت ارجح تر با پیروکسیکام با نیمه عمر 26-38 ساعت جایگزین کرد. دقت داشته باشید که در بسیاری از موارد اگر شما این تغییرات را در رژیم دارویی بیمار انجام ندهید در بسیاری از موارد بیمار سر خود تغییراتی را انجام می دهد که می تواند بسیار زیانبار باشد.

تداخلات غذایی:

به صورت عام غذا می تواند  باعث کاهش, افزایش و یا تاخیر در  جذب دارو شود. تاثیرات حاصل از تداخلات غذا و دارو به عوامل زیادی از جمله ساختمان شیمیایی دارو, دوز و فرمولاسیون آن و همچنین  به نوع غذای مصرفی و فاصله مصرف دارو و غذا بستگی دارد. همه عوامل ذکر شده به جز ساختمان و شیمیایی و فرمولاسیون در ماه مبارک رمضان دستخوش تغییر می شوند. در ماه مبارک به طور معمول ما ایرانیان وعده سحر خود را معمولا به صورت یک وعده غذای کامل به همراه مایعات زیاد مصرف می کنیم.

همچنین اکثر هموطنان هم در وعده افطار روزه خود را با غذاهای حاوی مقادیر بالای کربوهیدرات و چربی به همراه چای باز کرده و یک وعده حاوی پروتئین به عنوان شام بلافاصله بعد و یا با  2-3 ساعت فاصله مصرف می گردد. معمولا حجم وعده غذای مصرفی در ماه مبارک نسبت به وعده معمولی در سایر اوقات بیشتر است و این نکته حتما باید مد نظر گرفته شود چون حجم بالا بالطبع باعث تاخیر در جذب اکثر داروها می گردد. همچنین چای مصرفی همراه سحر و افطار می توند روی جذب بسیاری از داروها اثرگذار باشد. تانن موجود در چای می تواد با فلزهای دو ظرفیتی مثل آهن و کلسیم شلات دهد و مانع از جذب آنها شود. همچنین با برخی از داروها با ماهیت اسیدی ضعیف مثل سالیسیلات ها, دپریدامول, سولفونامید ها, آمی -تریپتیلین و آنتی هیستامین ها  به علت اسیدی کردن محیط دستگاه گوارش تداخل دهد. همچنین چای با متابولیسم برخی دارو ها مثل لیتیوم و کلوزاپین و وارفارین تداخل دهد. تاثیر گذاری چربی و کربوهیدارت وعده های غذایی ماه مبارک روی جذب داروها بیشتر بستگی به فرمولاسیون دارو دارد. به عنوان مثال فرمولاسیون های آهسته رهش همراه با غذای چرب تاخیر در جذب بسیار بیشتری نسبت به فرمولاسیون های عادی نشان می دهند. در مصرف داروهایی که بعد از غذا تجویز می شوند به این نکات توجه داشته باشیم که اولا در صورت مصرف بعد از سحری احتمال بروز عوارض تحریک گوارشی نسبت به مصرف بعد از افطار بیشتر است ثانیا گرسنگی القا کننده آنزیمی و سیری مهار کننده آنزیمی است به همین دلیل ممکن در اثر بخشی و عوارض دارو  با مصرف بعد از سحر و افطار تفاوتهایی را مشاهده نماییم. در این بحث جای تحقیقات بسیاری در مورد عادات غذایی اختصاصی هموطنان باز بوده و می تواند جلب نظر محققین را بنماید.[1]

در بخش بعدی به بیماریهای مزمن شایع و تاثیر روزه بر آنها می پردازیم.

دیابت و روزه داری:

ترشح انسولین در افراد سالم با خوردن غذا تحریک شده و باعث ذخیره سازی گلوکوز در کبد و عضلات به صورت گلیکوژن می گردد. در مقابل روزه گیری باعث کاهش سطح گلوکوز خون و در نتیجه کاهش ترشح انسولین می شود. در همین زمان ترشح گلوکاگون و کاتکول آمین ها باعث گلوکونئوژنز و تخلیه ذخایر گلوکاگون جهت حفظ سطح قند خون می گردد. پس از اتمام ذخایر گلیکوژن بدن با شکستن اسیدهای چرب و آمینه قند مورد نیاز اعضای حیاتی مانند مغز را فراهم می کند که همین امر باعث تشکیل کتون بادی ها می شود. در فرد سالم این فرآیند با تنظیم دقیق تعادل بین انسولین و هورمونهای جبرانی باعث حفظ سطوح فیزیولوژیک قند و خون با ایجاد کمترین صدمه ممکن می گردد. در فرد دیابتی هنگام روزه داری ترشح انسولین چه به دلایل پاتولوژیک چه به دلیل مصرف داروهای تنظیم کننده قند خون علی الخصوص تحریک کننده های ترشح انسولین دچار تداخل می گردد. در بیماران تیپ 1 دو خطر عمده بیماران را تهدید می کند. اول اینکه در بدن این بیماران گلوکاگون به صورت مناسبی نمی تواند کاهش قند خون را جبران کند وهمچنین اپی نفرین هم به سادگی نمی تواند این نقیصه را جبراند کند در نتیجه این بیماران به سادگی دچار کاهش خطرناک قند خون می شوند که نوروپاتی و مصرف همزمان بتابلاکر ها می تواند این وضعیت را پیچیده تر سازد. دوم اینکه در صورت ادامه یافتن هیپوگلایسمی در فقدان انسولین کافی باعث به کار افتادن فرایند گلوکونئوژنز می شود که بالطبع آن افزایش قند خون و کتوژنسیس رخ می دهد که می تواند بسیار صدمه زننده باشد. در بیماران دیابت تیپ 2 همین فرآیند ها رخ می دهد منتها  کتواسیدوزیس نامعمول می باشد.

از بین مشکلات بیماری دیابت4 مشکل عمده سلامت بیماران دیابتی را در ماه مبارک بیشتر تهدید می کند. که در ادامه یک به یک به انها می پردازیم سپس توصیه های کلی برای کاهش خطر را ارائه می نماییم:

1.هایپوگلایسمی:

در مطالعه اپیدمیولوژکی که در مقیاس بسیار بزرگ در 13 کشور مسلمان با همراهی 12243 شرکت کننده انجام شد(EPIDIAR) نشان داده شده که احتمال بروز هایپر گلایسمی در بین بیماران دیاتی تیپ 1 4.7 برابر و در بیماران تیپ 2 این احتمال 7.5 برابر افزایش می یابد. هر چند در این مطالعه سطح هموگلوبین گلیکوزیله (A1C)  بیماران گزارش نشده و از وضعیت کنترل قند خون بیماران قبل مطالعه اطلاعی در دسترس نیست ولی به صورت نظری می توان گفت که احتمال بروز این مشکل در افرادی که سابقه کنترل مناسب قند خون را داشته اند کمتر است. همچنین در همین مطالعه گزارش شده است که مشکل هایپرگلایسمی شدید در بین بیمارانی که در دوز انسولین یا داروی کاهنده قند خون ایشان و یا عادات زندگی آنها در ماه مبارک تغییرات زیاد داشته شایع تر است.

2.هایپرگلایسمی:

مشکلات افزایش یطح قند خون بر کسی پوشیده نیست. افزایش سطح قند خون می تواند منجر به صدمات میکرو و ماکرو وسکولار شده و در طولانی مدت باعث کاهش کیفیت زندگی و طول عمر بیماران می گردد. در مطالعه EPIDIAR نشان داده شد که احتمال خطر افزایش قند خون در ماه مبارک رمضان بین بیماران تیپ 2, 5 برابر ودر بین بیماران تیپ 1 با یا بدون کتواسیدوزیس 3 برابر می گردد. به نظر می رسد علت این امر می تواند  کاهش بیش از حد دوز داروی کاهنده قند از ترس هایپوگلایسمی و یا افزایش بیش از حد مصرف کربوهیدرات در این ماه باشد.

3. کتواسیدوز دیابتی:

این مشکل در بین بیماران تیپ 1 بسیار شایع تر است. به نظر می رسد بیمارانی که قبل از ماه مبارک سابقه بالا بودن بیش از حد قند خون را داشته اند بیشتر دچار کتواسیدوز می گردند. تنظیم نادرست دوز انسولین و کاهش بیش از حد آن بدون بررسی سطح کالری دریافتی می تواند در بروز این عارضه نقش داشته باشد.

قانون 400:

با کمک این دو قانون می توان دوز انسولین بیماران را تنظیم کرد.

4. دهیدراتاسیون و ترومبوز :

کاهش میزان مایع دریافتی در بیماران دیابتی می تواند مشکل ساز باشد. دهیدراتاسیون به خصوص در آب و هوای گرم و مرطوب و در بین کسانی که فعالیت بدنی بیشتری دارند شیوع بیشتری دارد. در بیماران دیابتی افزایش قند خون منجر به دیورز اسموتیک می شود و همین امر باعث از دست رفتن آب و الکترولیت بیشتری در این بیماران می گردد. دهیدراتاسیون می تواند باعث افت فشار و سنکوب بیماران شده که همین امر منجر به شکستگی استخوان و صدمات بدنی خواهد شد همچنین کاهش حجم مایعات فضای داخل رگها می تواند باعث افزایش احتمال ایجاد لخته گردد. در بیماران دیابتی تعادل تولید فاکتور انعقادی و ضد انعقادی بر هم خورده که خود می تواند مزید بر علت گردد. در مطالعه ای که در عربستان سعودی انجام گردیده میزان بروز رتینوپاتی در ماه رمضان در بین بیماران افزایش یافته است ولی میزان بروز سکته مغزی تفاوت معنی داری نداشته که می تواند به علت اثرات ضد انعقادی روزه باشد که در جای خود بحث خواهد شد.

دسته بندی بیماران جهت تصمیم گیری در مورد روزه داری:

توصیه های کلی:

الف: دقت داشته باشید که درمان هر فرد در این وضعیت مختص به خودش می باشد و در هر فرد متفاوت است.

ب: به بیمار توصیه می شود که قند خون خود را به دقت تحت نظر داشته باشد و هر روز چندین بار قند خون اندازه گیری گردد.(به خصوص در 10 روز اول ماه مبارک)

ج: رژیم غذایی در ماه رمضان نباید تفاوت خیلی زیادی با زمانهای دیگر داشته باشد و یک رژیم سالم و کامل باید رعایت شود. از خوردن بیش از حد غذاهای چرب و شیرین در حجم های زیاد در این ماه باید خودداری شود. بهتر است در وعده سحر بیشتر از کربوهیدراتهای پیچیده و در افطار از کربوهیدراتهای ساده استفاده شود تا تعادل قند خون بهتر حفظ شود. مصرف مقادیر بالای تا حد امکان مایعات در فاصله افطار تا سحر توصیه شود.

د: از فعالیت بدنی بیش از حد به خصوص در بیماران تیپ 1خودداری شود.

ه: همه بیماران دیابتی باید در صورت افت قند خون به زیر 60 mg/dl  روزه خود را باز کنند که این حالت یک وضعیت تهدید کننده حیات است. در صورت افت قند به زیر 70 mg/dl در ساعات اولیه روزه داری به خصوص در بیماران تحت درمان با انسولین سولفونیل اوره یا مگلتینید توصیه اکید به شکستن روزه الزامی است. در صورت بالا رفتن قند بیش از 300 mg/dl هم این شرایط صدق می کند. بیماران باید از روزه گرفتن در "روزهای ناخوشی" هم خودداری کنند هر چند که قی کردن باطل کننده روزه است.

اقدامات پیشگیرانه:

1. بررسی پزشکی: همه بیماران دیابتی باید پیش از شروع ماه مبارک تحت بررسی پزشکی قرار گیرند. بیماران باید از نظر سطح قند خون, فشار خون, چربی خون, انعقاد و بررسی های کلی وضعیت بیوشیمی خون پایش گردند و بر این اساس رژیم غذایی و دارویی مختص هر بیمار 1 تا 2 ماه قبل از شروع ماه مبارک تعیین گردد.

2. آموزش و مشاوره: هم بیماران و هم خانواده آنها باید در رابطه با خطرات تهدید کننده و عوارض روزه جهت انجام فریضه روزه مورد مشاوره قرار گیرند. همچنین در مورد علائم افزایش و کاهش قند خون, اندازه گیری قند خون, تنظیم وعده های غذایی, فعالیت بدنی و مصرف داروها در ماه مبارک باید مورد آموزش قرار گیرند. علاوه بر این روش درمان و اقدامات لازم در صورت بروز مشکل باید به همراه بیمار آموزش داده شود.

مدیریت درمان بیماران دیابت تیپ 1:

بیماران تیپ 1 اصطلاحا بسیار "شکننده" محسوب می شوند و در خطر بروز علائم شدید قرار دارند به خصوص اگر به خوبی تحت کنترل نباشند. در حالت عادی با تزریق 3 بار یا بیشتر در روز است که بیمار تحت کنترل دقیق قند خون قرار می گیرد. اینکه قند خون بیمار با مصرف فرآورده انسولین با طول اثر متوسط مثل NPH به همراه انسولین رگولار موقع سحر و افطار تحت کنترل قرار گیرد نا معمول است. به خصوص اینکه در این حالت در هنگام پیک اثر انسولین بعد از سحری خطر هیپوگلایسمی بیمار را تحدید می کند.به نظر می رسد از بین مطالعات محدود انجام شده روی فرآورده های مختلف انسولین و مقایسه آنها با فرآورده های موجود در کشورمان رژیم انسولین طولانی اثر و بدون پیک گلارژین به همراه یک وعده انسولین کوتاه اثر قبل از سحر و افطار می تواند جایگزین مناسبی برای بیماران در ماه مبارک رمضان باشد.

مدیریت درمان بیماران دیابت تیپ 2:

همانطور که قبلا هم ذکر شد درمان برای هر فرد باید اختصاصی باشد ولی به طور کلی در بیماران تیپ 2 درمان با داروهای حساس کننده بدن نسبت بهانسولین همراه با ریسک کمتری برای هیپوگلایسمی نسبت به تحریک کننده های ترشح انسولین می باشد. متفورمین: درمان با انسولین در حین روزه داری درمان نسبتا بی خطری محسوب می گردد. در این مورد توصیه می شود که دو سوم مجموع دوز روزانه همراه با افطار و یک سوم بقه همراه با سحر مصرف شود. گلیتازونها: در مورد این دسته تغییر در دوز مصرفی لازم نیست. سولفونیل اوره ها: این دسته برای مصرف در ماه مبارک مناسب محسوب نمی شوند البته همانطور که قبلا ذکر شد هر بیمار توجهات خاص خودش را طلب می کند و در مواردی می توان از این دارو ها استفاده کرد که در این صورت فراورده های جدید تر این خانواده مثل گلی کلازید ترجیح دارد. به طور کلی فرآورده های کوتاه اثر تر نسبت به طولانی اثر ها بی خطر تر محسوب می گردند. مگلتینید ها: این دسته در ماه رمضان می توانند بسیار در زمینه کاهش قند خون بعد از غذا هنگام افطار و سحر کمک کننده باشند.

بیماران تیپ 2 تحت درمان با انسولین: با مصرف انسولین این بیماران هم مانند بیماران تیپ 1 برخورد می شود و توصیه های ذکر شده در اینجا هم صدق می نماید.

بارداری و روزه داری:

در مورد روزه داری هنگام بارداری نظرات متفاوتی ابراز شده است. به طور کلی بارداری همرا با افزایش مقاومت در برابر انسولین و افزایش قند خون بعد غذا است هر چند که قند ناشتا ممکن است کاهش یابد. در مورد بانوان باردار مبتلا به دیابت تیپ 1 و 2 که قصد روزه داری دارند باید دقت شود که این گروه جزو گروه پر خطر محسوب شده و توجه خاصی را طلب می کنند. بررسی قبلی قند خون و سایر فاکتور ذکر شده در مورد این ضروری است. به بیمارانی که سابقه دیابت ندارند و دچار دیابت ناشی از بارداری شده اند باید توصیه کرد که از گرفتن روزه خودداری کنند. در صورت اصرار باید تحت نظر متخصص تغذیه , زنان و غدد به صورت همزمان و دائم قرار گیرند. به طور کلی بانوان دیابتی باردار نسبت به بیماران دیابتی نیاز به اندازه گیری بیشتر قند خون در طی روز و تنظیم دوز بیشتر دارند.

جدول ذیل به برخی توصیه ها در تغییر رژیم دارویی بیماران دیابتی می پردازد[2].

روزه داری و اختلالات گوارشی:

زخم معده و اثنی عشر:

مشکلات گوارشی در ماه رمضان بسیار شایع می باشد. با شروع روزه گیری در ماه مبارک رمضان ترشح گاسترین, پپسین و به طبع آن ترشح اسید افزایش یافته بعد از 10 روز به حداکثر خود می رسد. این روند پس از پایان ماه مبارک شروع به بازگشت به حال عادی می کند که حدود 1 ماه طول می کشد تا به وضعیت قبل از روزه داری بازگردد.در مدت روزه داری ترشح اسید در روز نسبت به شب افزایش چشم گیری می یابد(25 تا 122 درصد) که به نظر می رسد این تغییرات فیزیولوژیک  به همراه عفونت هلیکوباکتر پیلوری و مصرف توامان داروهای ضد التهاب استروییدی با عث تشدید بروز زخم معده در ماه مبارک می شوند. همچنین روزه داری باعث افزایش زمان سیلان خون می شود که این امر احتمال خونریزی از دستاه گوارش را زیادتر می کند. از طرف دیگر کاهش مصرف دخانیات و کاهش فشار خون ورید پورت در این ماه(به علت روزه داری) می تواند اثر مثبتی بر کاهش ریسک خونریزی و بازگشت زخم معده داشته باشد.

در مطالعات انجام شده به نظر می رسد بیماران که مبتلا به زخم معده حاد شده اند و سابقه نداشته اند به خوبی به درمان مناسب در حین روزه داری پاسخ می دهند در حالی که بیمار مبتلا به زخم مزمن نشانه های درمان را به سادگی نشان نمی دهند لذا به بیماران دارای زخم مزمن فعال توصیه شود تا حد امکان از روزه گیری خودداری کنند. در مورد بیماران با سابقه ناراحتی گوارشی مثل سوءهاضمه و نفخ به نظر می رسد که احتمال ابتلا به زخم گوارشی در این دسته نسبت به افراد عادی بالاتر باشد بهتر است در این بیماران رژیم پروفیلاکسی با مهار کننده پمپ پروتون(PPI) در نظر گرفته شود. مطالعه ای در مورد اثر بخش تر بودن PPI ها نسبت به H2-Blocker ها انجام نشده است ولی با توجه به توصیه های کلی ذکر شده در ابتدای مطلب مصرف PPI ها منطقی تر به نظر می رسد. در مورد بیماران مبتلا به زخم معده بهتر است که درمان با آنتی بیوتیک قبل از شروع ماه رمضان کامل شده و بهبودی به دست آمده باشد زیرا اثربخشی و عوارض در طول ماه مبارک به علت تغییرات فیزیولوژیک و عدم انجام مطالعات کافی ناشناخته است. در صورت لزوم می توان از پروتوکل های دو بار در روز موجود استفاده کرد و بیمار را تحت نظارت دقیق پزشک و داروساز جهت تنظیم رژیم دارویی قرار داد.

IBS و روزه داری:

 در مورد گرفتن روزه برای بیماران مبتلا به IBD نظرات مختلفی وجود دارد. با توجه به این نکته که روزه اثرات آرامش بخش و ضد استرس دارد.(کاهش ترشح کاتکول آمین ها) و متضاد آن که تغییر در شیوه زندگی استرس زا است در نهایت در تحقیقات اخیر به این نتیجه رسیده شده است که روزه گرفتن برای بیمارانی در فاز رمیشن بود و داروهای آنها قابل تنظیم است می توانند روزه بگیرند. در مورد داروهای مصرفی ذکر این نکته الزامی است که بیمارانی که داروی سیتوتوکسیک مصرف می کنند بهتر از گرفتن روزه صرف نظر کنند. در صورت مصرف کورتیکواستروییدها و ایمونومدلاتورمثل آزاتیوپورین بهتر است دوز روزانه بعد از افطار مصرف شود تا ضمن اثر بخشی بهتر عوارض گوارشی کمتری را تجربه کنند.

GERD و روزه داری:

به طور معمول در اثر روزه داری ترشح اسید و شیره های گوارشی افزایش می یابد ولی از طرف دیگر همین افزایش در رابطه با حرکات دستگاه گوارش هم مشاهده می گردد که این افزایش حرکات باعث کاهش احتمال بروز رفلاکس می شود. مواردی از بازگشت محتویات معده که در ماه مبارک مشاهده می شود معملا به دلیل مصرف غذا های چرب در حجم های بالا است که می توان با توصیه های ساده که در ادامه ذکر می شود از بروز مشکل جلوگیری کرد:

- تقسیم وعده های غذایی به چند وعده کوچک تر

- کاهش مصرف غذاهای چرب

- کاهش مصرف غذاهای تحریک کننده

- بالاتر گذاشتن سر هنگام خواب

در صورت بر طرف نشدن مشکل ارجاع به پزشک و دارودرمانی الزامی است چرا که همانطور که قبلا ذکر شد در این افراد خطر بروز زخم معده بیشتر است.

یبوست و روزه داری:

مشکل یبوست به خصوص در فصل های گرم بیماران را اذیت می کند. به بیماران باید توصیه کرد تا حد امکان در فاصله افطار تا سحر از مایعات استفاده کرده و غذاهای حاوی فیبر به خصوص میوه ها را در رژیم غذایی خود بگنجانند. در صورت بر طرف نشدن مشکل استفاده از ملین های بالکی مثل پسیلیوم نسبت به بقیه ملین ها به علت اینکه خطر دهیدراتاسیون و تنبلی روده و عوارض تحریکی کمتری دارد ترجیح دارد.

اسهال: در صورت بروز اسهال به علت خطر دهیدراتاسیون به خصوص در سالمندان توصیه به شکستن روزه راه حل منطقی به نظر می رسد.

تهوع و استفراغ: قی کرد از مبطلات روزه بوده و جای بحثی در مورد آن باقی نمی ماند[3].

روزه داری و بیماریهای قلبی عروقی:

در طول ماه مبارک رمضان به علت آرامش جسمانی و روحانی حاصل از روزه و کاهش استرس روزانه به همراه کاهش مصرف سیگار و نوشیدنی های کافئین دار ریسک بروز بسیاری از مشکلات قلبی عروقی کاهش می یابد. همچنین بر اثر گرسنگی ساخت فاکتورهای انعقادی در کبد کاهش یافته و این امر به سلامت بیماران قلبی عروقی کمک می کند.در این بین چند استثنا هم وجود دارد بیماران دیابتی که سابقه بیماری قلبی-عروقی دارند باید مورد توجه بیشتری قرار گیرند چرا که به عنوان مثال ساخت فاکتورهای انعقادی در این بیماران مثل افراد عادی نبوده و در مطالعات انجام ریسک حملات ایسکمیک در این بیماران افزایش می یابد. همچنین بیماران دچار نارسایی قلبی از کاهش تون سماتیک نفع نمی برند و داروهای مصرفی توسط این بیماران مثل مدرها و دیژیتال با روزه میانه خوبی ندارند. لذا توصیه به فدیه در این بیماران منطقی به نظر می رسد. با توجه به نکته گفته شده در مورد فرآیندهای انعقادی بیماران تحت درمان با داروهای ضد انعقاد و بیمارانی که در خطر خونریزی(سابقه سکته مغزی هموراژیک,خونریزی گوارشی, آنوریسم عروقی و...) قرار دارند باید در این ماه از مراقبتهای ویژه ای برخوردار شوند.

فشارخون:

در ماه مبارک رمضان به علت روزه داری و گرسنگی تون سمپاتیک کاهش یافته و بازگشت وریدی در نتیجه آن کم می شود. علاوه بر این کاهش تون سمپاتیک باعث کاهش ضربان قلب هم می گردد. به علت این تغییرات بیماران دارای فشار خون بالا به طور معمول از روزه داری نفع می برند. تنها مشکلی که در اینجا وجود تغییر یا قطع خودسرانه داروهای مصرفی به خاطر روزه گرفتن توسط بیماران است که می تواند خطر جدی برای آنها ایجاد کند. در این مورد باید به بیماران آگاهی کافی داده شود تا از اقدام خودسرانه بپرهیزند.

در مطالعات انجام شده بر روی داروهای کاهنده فشار خون در ماه مبارک رمضان مشخص گردید که در اثربخشی داروها تغییر معن داری مشاهده نمی شود هر چند که اکثر این مطالعات بر روی داروهای با مصرف یک بار در روز انجام شده است. در کل توصیه می شود که بیماران را در ماه رمضان روی داروهای با مدت اثر طولانی و مصرف یکبار در روز قرار دهیم. همچنین بهتر است در ماه رمضان از تجویز دیورتیک خودداری شود و در صورت لزوم از دیورتیک ها فقط بلافاصله بعد افطار استفاده شود تا بیمار دچار دهیدراتاسیون نگردد. همانطور که قبلا هم توصیه شد درمان هر بیمار در ماه مبارک رمضان باید برای خودش اختصاصی گردد. به بیمار باید توصیه گردد که در طول ماه مبارک رمضان باید مثل اوقات دیگر رژیم غذایی کم نمک و کم چربی خود را حفظ کند. در نهایت به بیمارانی که به سختی تحت کنترل هستند بهتر است توصیه شود از گرفتن روزه خودداری کنند. در مورد بیماران دچار فشار خون اورژانسی و ارجنسی (فشار خون بالای 180/120 mmhg )باید حتما توصیه کرد که روزه خود را شکسته و اقدامات درمانی لازم را به عمل بیاورند[4].

آسم و COPD در روزه داری:

بیماران تنفسی که در ماه رمضان قصد روزه گرفتن دارند باید از هر نظر در مورد خطراتی که ایشان را تهدید می کند آگاه گردند. باید به بیمار تذکر داده شود که به هیچ وجه اقدام به قطع یا تغییر خودسرانه داروهای خود نکنند و قبل از شروع ماه مبارک توسط پزشک معالج برنامه درمانی ویژه این ماه برای ایشان تایین گردد. همچنین لازم است ابتدا در رابطه با مصرف اسپری های تنفسی از دفتر مرجع تقلید خود  کسب فتوا کرده و به اطلاع پزشک معالج خود برسانند. در صورت مصرف کورتیکواستروییدها همانطور که ذکر شد دوز روزانه یکجا بعد افطار میل شود تا بیمار کمتر دچار مشکلات گوارشی شود. در صورت مصرف تئوفیلین موضوع کمی پیچیده تر خواهد گردید. در مطالعات انجام شده روی فرم آهسته رهش مشخص گردیده که میزان جذب دارو با مصرف بعد افطار به صورت معنی داری کمتر از جذب دارو بعد از سحری بوده است. از طرف دیگر مشخص شده روزه داری القا کننده متابولیسم است ولی شدت این موضوع مورد بررسی قرار نگرفته است و نکته دیگر اینکه عوارض گوارشی با مصرف بعد سحر بیشتر است لذا بهتر است در نهایت با توجه به پاسخ دهی بیمار رژیم دارویی وی تنظیم گردد. در بیماران مصرف کننده اسپری بهتر است توصیه شود در صورت مصرف کورتون استنشاقی و یا داروهای طلانی اثرتر مثل سالمترول هم هنگام سحر و هم افطار اسپری خود را مصرف کند. به بیمار توصیه اکید شود تحت هر شرایطی اسپری سالبوتامول (یا هر اینهالری که در مواقع اضطراری مصرف می کند) را همراه خود داشته باشد. توصیه به مصرف مایعات زیاد و کاهش فعالیت هم به علت تحریکی اثرات دهیدراتاسیون و فعالیت هم الزامی است. در نهایت مجددا توصیه می شود بیماران روی رژیم های یک بار در روز با مصرف یک دوره آزمایشی لااقل 10 روز قبل از ماه مبارک قرار داده شوند[5].

در نهایت به نظر می رسد که این موضوع جای تحقیق بسیار زیادی دارد و همکاران محترم می توانند با انجام مطالعات خدمتی به جامعه میلیاردی مسلمانان بنمایند.

References:

1.         Aadil, N., I.E. Houti, and S. Moussamih, Drug intake during Ramadan. BMJ, 2004. 329(7469): p. 778-82.

2.         Al-Arouj, M., et al., Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes Care, 2005. 28(9): p. 2305-11.

3.         kucuk, the effect of ramadan fasting on duodenal ulcer perforation: a retrospective analysis.

4.         Al Suwaidi, J., et al., Impact of fasting in Ramadan in patients with cardiac disease. Saudi Med J, 2005. 26(10): p. 1579-83.

5.         Erkekol, F.O., et al., Fasting: an important issue in asthma management compliance. Ann Allergy Asthma Immunol, 2006. 97(3): p. 370-4.